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FORMULAIRE

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Inscription 2017-2018 (voir les documents dans infos pratiques)

Nombre d’adhérent	Cotisation annuelle	Licence assurances	TOTAL	Passeport non obigatoire
1 adulte	113 €	37 €	150 €	8 €
- 18 ans	93 €	37 €	130 €	8 €
2 adultes même famille	203 €	74 €	277 €	16 €
2 enfants même famille	167 €	74 €	241 €	16 €
3 enfants même famille	251 €	111 €	362 €	24 €
1 adulte 1 enfant	185 €	74 €	259 €	16 €
1 adulte 2 enfant	269 €	111 €	380 €	24 €

(Licence annuelle obligatoire et assurances comprises 37€.)

Les remboursements ne pourront avoir lieu qu’en cas de raison médicale, suite à un accident, indépendant de la volonté du participant.

RÉSERVÉ AU CLUB

Pièces dossier :

- Fiche renseignements

- Autorisations

- Imprimé Licence FFJDA

- 2 Photos pour toute nouvelle inscription

- Certificat médical autorisant la pratique du Judo Jujitsu au Club et en Compétitions

Paiement en espèces / par chèque / virement

ANCV, bons CAF, tickets réduction acceptés...

Observations:

Nom * :

Prénom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * :

Parent 1 *

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Parent 2 *

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Moyen de paiement * :

PERSONNE A JOINDRE EN PRIORITÉ EN CAS D'ACCIDENT * :

ACCOMPAGNATEUR OU NON * :

NOM DE L'AUTRE ACCOMPAGNATEUR * :

Problème(s) particulier(s) à préciser * :

licence 2017-2018 * :

AUTORISATION POUR LE MINEUR A RENTRER SEUL APRES LES COURS * :

Pour la licence, l'autorisation pour le mineur de rentrer seul après le cours (à fournir obligatoirement), les autorisations 2017-2018 et le règlement intérieur, vous trouverez les documents dans infos pratiques *

* champs obligatoires à remplir; certificat médical obligatoire *

PHOTO D’IDENTITÉ * :

AUTORISATIONS 2017-2018 * :

Règlement intérieur * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :