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FORMULAIRE

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Inscription 2018-2019 (voir les documents dans infos pratiques)

Nombre d’adhérent	Cotisation annuelle	Licence assurances	TOTAL	Passeport obligatoire
1 adulte	142 €	38 €	180 €	8 €
- 18 ans	112 €	38 €	150 €	8 €
Seniors	19 €	38 €	57 €	-
Judo Eveil	92 €	38€	130 €	8 €

(Licence annuelle obligatoire et assurances comprises 38€.)

Les remboursements ne pourront avoir lieu qu’en cas de raison médicale, suite à un accident, indépendant de la volonté du participant.

RÉSERVÉ AU CLUB

Pièces dossier :

- Fiche renseignements

- Autorisations

- Imprimé Licence FFJDA

- 2 Photos pour toute nouvelle inscription

- Certificat médical autorisant la pratique du Judo Jujitsu au Club et en Compétitions

Paiement en espèces / par chèque

ANCV, bons CAF, tickets réduction acceptés...

Observations:

Nom * :

Prénom * :

Sexe * :

Email * :

Adresse * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Date de naissance * :

Numéro de licence * :

Certificat médical * : Date du certificat médical :

Parent 1 *

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Parent 2 *

Nom * :

Prénom * :

Relation * :

Email * :

Adresse (Si différente de celle du membre) * :

Adresse (suite) * :

Code postal * :

Ville * :

Téléphone portable * :

Profession * :

Moyen de paiement * :

PERSONNE A JOINDRE EN PRIORITÉ EN CAS D'ACCIDENT * :

ACCOMPAGNATEUR OU NON * :

NOM DE L'AUTRE ACCOMPAGNATEUR * :

Problème(s) particulier(s) à préciser * :

licence 2018-2019 * :

AUTORISATION POUR LE MINEUR A RENTRER SEUL APRES LES COURS * :

Pour la licence, l'autorisation pour le mineur de rentrer seul après le cours (à fournir obligatoirement), les autorisations 2018-2019 et le règlement intérieur, vous trouverez les documents dans infos pratiques *

* champs obligatoires à remplir; certificat médical obligatoire *

PHOTO IDENTITÉ * :

AUTORISATIONS 2018-2019 * :

Règlement intérieur * :

Informations complémentaires * :

Veuillez recopier le code * :